从监管角度,合规方面的问题主要反映在:偿付能力、公司治理和市场行为三个方面。
关于偿付能力监管规则很多,对保险公司的要求也很严。这是要求公司在经营某方面的业务(例如寿险、产险、政策性农业保险)时,需要达到偿付能力在量化资本方面、风险管理方面和市场约束方面的要求,例如量化资本要求核心/综合偿付能力充足率达到≥50%/100%。还要对公司的治理结构和内控、风险管理能力进行定性评估和打分,还要求公开披露偿付能力报告,风险资产综合评级等信息。 例如,《中国银保监会办公厅关于进一步明确农业保险业务经营条件的通知》(2020)规定“上一年度末及最近两个季度末综合偿付能力充足率180%以上;其中专业性农业保险公司上一年度末及最近两个季度末综合偿付能力充足率150%以上。”其实,有的公司没有达到这个要求。
关于公司治理监管规则就涉及公司董事会的组成合法合规与否、股权管理是否符合规定,股东的财务状况,诚信记录,出资能力,都要经过严格审查,对股权结构是否清晰,可穿透,董事是否勤勉履职,等;
关于市场行为监管,涉及从上到下经营团队的展业、承保、定损和理赔操作方面的行为。
偿付能力不足,未按照监管要求及时补充资本金,没有按照要求公开披露等,都是偿付能力方面的一类违规问题。公司治理方面的违规问题其实也不少,比如董事会的制度不健全,股权代持,隐性股东、董事长、总经理长期缺位,董事、独立董事没有勤勉履职,董监高未按规定减持股份,违规套现等。
我们这里主要不讲偿付能力和公司治理结构方面的问题,主要讲讲市场行为方面的合规问题。
我这里梳理了一下经营机构市场行为方面的四类问题(不涉及政府部门的违规问题):
(一)展业承保中的违规问题
政策性农业保险和其他的保险一样,承保是整个保险链条中的重要环节,也是基础环节,这个环节出了问题,后面的查勘定损和理赔环节也就失去了良好基础。这个道理再简单不过了,比如种植业保险,如果对于耕地是多少,标的是多少、标的在哪里,谁在耕种,种的是什么等问题,都没有搞清楚,那后面的定损、理赔就会是一本糊涂账。
展业承保中的违规行为,集中表现在下面十个方面:
1、投保信息不真实。公司承保人员完全以协保员提供的信息作为依据,而村里的底账与确权数据,或者财政直接补贴数据、国家统计局数据不一致。有的投保农户提供的信息不准确(例如,大量非确权耕地,如机动地、预留地等优质耕地,与确权耕地混杂;或者未参保优质耕地,只投保劣质耕地,也就是选择性投保,还有将未种植作物的耕地投保);在这些情况下承保的时候疏于核实,就可能造成这些信息的虚假。
2、缴费信息不真实。小部分农户对保险认知不足,或者存在侥幸心理、对保险不满意等原因,投保积极性不高。个别人就替保垫交保险费,也有个别协办人员或农户违规垫交保费,借此谋取不当利益。缴费流程不规范,个别农户资金安全意识不强,公司相关人员疏忽,对缴费全流程缺乏规范操作。就会形成不真实的缴费信息。
3、保险代签字。投保规则要求投保人在保险合同上签字。但因种种原因,代签字的问题经常发生。一是协办人员代签,《投保申请明细表》《理算结果确认清单》协办人员代替农户签字。二是非本人授权代签,存在农户亲属或相关邻居代签情况。三是个别农户存在漏签、误签问题。
4、未尽说明义务。《农业保险承保理赔管理办法》规定“保险机构应当严格履行说明义务,在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示,并向投保人重点说明投保险种的保险责任、责任免除、合同双方权利义务、特别约定、理赔标准和方式等条款内容。”但是,不少公司的员工在承保时未尽说明义务,投保农户什么也不知道,只知道交了钱。
5、公示不规范。部分农户未及时获取承保理赔公示信息,存在公示信息损毁、内容不完整的情况,影响农户知情权。(《农业保险承保理赔管理办法》规定:“保险机构应当对分户投保清单进行不少于3天的承保公示。承保公示方式包括:在村级或农业生产经营组织公共区域张贴公告;通过政府公共网站、行业信息平台发布;经被保险人同意的其他线上公示方式。”)
6、重复投保。农户或者公司有意重复投保,骗取财政补贴款。这种问题在各地每年都有。
7、欺骗性协议承保。有的养猪场跟保险公司合谋,事先确定双方当事人对全部保险费的分配比例,拿到政府保费补贴款之后就按事先约定分钱。当然签订这类假保单,不仅是违规,也是犯罪。
8、“一路虚假性”承保。编造虚假标的,签订假合同,编造假赔案,搞所谓“理财式”保险单。以此类假保险来为公司获利。严重违反法律法规。
9、无保险利益投保。有的地方出现只是土地承包经营户而不是农业经营户投保的问题,这是违反保险的基本原则,即保险利益原则的。
10、侵占农户的自缴保费。保险机构业务人员或基层服务人员侵占农户自交保费。
还有一些问题,例如,承保不进村,标的不查验,批改不合规,凭证不发放、影像不真实、档案不完整等。都是在承保环节上的违规。
(二)查勘定损中的违规问题
查勘定损是保险理赔的基础,这个环节比较复杂,工作量也比较大,特别是在发生较大灾害的时候,限于人力和技术手段,加之有的公司为了节省成本,没有应用现代科技,例如,遥感、无人机协助定损,致使定损环节出现的问题比较多。有些问题就属于违规了。
1、查勘定损敷衍。没有按照《农业保险承保理赔管理办法》中的要求查勘,没有按照规定方法抽样定损。特别是在大灾(强灾)条件下,现场查勘受阻,受灾程度难以准确掌握的时候,就在酒桌上“查勘定损”。
2、赔付标准不一,同业公司承保区域和预赔机制不同,农户之间或地块之间受损不一,导致乡际、村际之间赔款不均衡。虽然这还不能一概定位违规,但是会引起农户之间的矛盾。
3、赔款数据失真。乡村两级协办人员未严格核对灾害和损失数据,导致赔款数据失真。
4、根据投保人自报数据定损。不少养猪场的查勘没有实际进行,只是根据被保险人自报死亡数据定损。或者虚报损失,或者死亡生猪重复上传照片。虽然其中有被保险人的道德风险问题,但是也有公司的责任。
5、定损超时。接到投保农户的灾损报案之后,定损迟缓,超过规定时限。《农业保险承保理赔管理办法》规定,“种植业保险、森林保险发生全部损失的,应当在接到报案后10日内完成损失核定;发生部分损失的,应当在接到报案后20日内完成损失核定。养殖业保险应当在接到报案后3日内完成损失核定。”
定损的违规和粗糙,常常导致赔付纠纷,甚至诉讼。当然,这种诉讼中有的案件保险公司败诉,有的保险公司胜诉。据我的调查,公司败诉的案件都跟定损不扎实和违规问题有关。当然,现实操作中更为复杂,农作物部分损失程度由谁在什么时候确定,专家委员会作用如何发挥,重大灾害的定损标准和定损行为如何公平确定,按户、按地块和按标的按保险利益的风险单位确定依据,在农险定损实务中面临着重大挑战。
(三)理赔环节中的违规问题
理赔是充分体现保险价值的环节。农户买保险就是为了在发生灾害损失的时候,依照合同约定,得到足额补偿。如果这个环节做不好,就会使政策性农业保险的政策效果大打折扣,也会大大降低投保农户的满意度和获得感。损害了公司的声誉。
1、赔款到账迟缓。《农业保险承保理赔管理办法》规定,“保险机构应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内,将赔款支付给被保险人。”但少数赔案结案后赔款到账时间超过10 日,影响受灾农户利益与服务体验。
2、协议赔付。有两类协议赔付,一类是地方政府部门干预,灾害损失小,政府要求多赔,灾害损失大,又同意公司少赔。
另一类是不认真查勘定损,撇开灾害损失程度,为了省事,就是跟村委会干部商量赔多少能搞定。
3、封顶赔付。有的公司遇到大灾,就按照保险费的总额,一倍或者两倍来赔付,侵害被保险人的合法权益。这是严重违规的,也是监管机关严令禁止的。
4、平均赔付。根据《农业保险承保理赔管理办法》,农业保险要“承保到户、定损到户、理赔到户”,“平均赔付”肯定是违规的,因为一般说来,投保农户的灾害损失是不同的,有的受损严重,有的受损较轻,按照规定,应该根据灾损轻重有不同的赔付。但是有的公司,为了所谓“息事宁人”,就不管损失大小,进行平均赔付。(这个问题比较复杂,特别是对于以村集体投保的小农户,是不是“平均赔付”更为合适,需要另行研究。)
5、无灾返本。保险公司为了下一年好保,对于没有灾害发生的标的,予以自交保费一定比例,如1.3倍、1.5倍等进行保费返还。
6、合谋套取财政补贴。无论在种植业保险中,还是养殖业保险中都有这种严重违规违法行为发生。有的村委会干部与保险公司商定,村里的农户自交保费由几个村干部垫付,等保险公司从各级政府那里拿到保险费补贴款之后,共同分配这笔保险费。村委会垫付了20%的保险费,公司给他返回40%-50%的保险费,公司净“挣”50%-60%的保险费。变个法贪污政府的财政补贴款。养殖业也有类似问题,公司展业人员与养猪场的场主签订协议,一头猪保险费60元,养猪场老板交纳12元,公司在拿到各级政府的保费补贴款之后,返还养猪场24元或者30元,猪场在保险期间,按照返还的保险费数额,捏造虚报死猪数据和图片,糊弄监管机关的检查。
7、私分保险费。保险公司将收取的保险费私自分掉,构成贪污犯罪。
8、协办人员私自占有赔偿款。公司在发放赔偿款的时候,协办人员从中多吃多占,在不少地方都有发生。损害了投保农户的利益。
9、不按规定理赔。生猪、肉牛保险在理赔的时候,要求做无害化处理之后在支付赔偿金,有的地方理赔人员并没有认真执行这个规定,自己得了一点好处费,但是把病死猪牛放到市场上去了。这是真正的“谋财害命”。
(四)其他管理环节的违规问题
业务管理上的违规问题也不少,我这里只讲两个方面。
1、农险机构及专业人员数量不能满足监管要求。对经营农业保险的保险公司,监管规则要求有规定的农业保险经营的专业人员数量。《中国银保监会办公厅关于进一步明确农业保险业务经营条件的通知》(2020)规定:“保险公司省级分公司经营农业保险业务,……有专门的农业保险管理部门,并配备5名以上农业、保险等相关专业人员,具有较强的核保核赔和风险管理能力。”“县级分支机构应配备农业保险专职人员,专职人员的数量应当能满足当地农业保险业务管理和服务的需要。”实际上在大部分县,未能满足这个要求。省一级一般都能满足这个要求,但是很多县支公司就一、两个农险专业人员。因为人手不足,承保理赔中的违规也就顺理成章了,这样的人员配备,要想达到承保理赔“双精准”是不可能的。
2、产品精算不符合监管规定。大部分政策性农业保险产品都是各家公司定价,但是不少产品的精算定价并没有严格按照《农业保险精算规则(试行)》执行,基准纯风险损失率的计算并不准确,甚至没有计算基准纯风险损失率。中国精算师协会已发布农业保险行业基准纯风险损失率的产品,公司定价也并没有采纳,规定“保险公司应当建立费率回溯和纠偏机制,动态监测、分析费率精算假设与公司实际经营情况的偏离度,合理考虑大灾影响,及时调整农业保险费率。”并没有实行。与此相关的就是大部分省没有做风险区划,也没有实行差异化费率的意愿,这是科学经营农业保险的大忌,也是难以实现“双精准”的原因之一。
3、未严格执行分险种核算、虚列费用套取资金。基层保险机构及人员合规意识不足,地方财政应收保费收不回来,保险公司有发展压力,因而采取农商联动、产品搭售等方式统筹内部资源,包含费用。
4.条款约定内容的执行。保险利益原则、最大诚信原则、损失补偿原则贯彻不到位,搞比例承保、生长期最高限额和免赔率等约定内容,部分和监管规定。