债权人
名称(姓名)
法定代表人姓名(债权人身份证号)
委托代理人
姓名
身份证号
代理权限
书面送达地址
邮编
通讯地址
联系人
联系电话
开户信息(供财产分配之用)
开户名称:开户银行:
开户账号:
申报债权数额
(元)
本金
利息
违约金(滞纳金)
其他
总额
债权类别
□1.金融借贷;□2.民间借贷;□3.侵权之债;□4.货款;□5.其它
债权涉诉情况
□1.未涉诉
□2.诉讼或仲裁未决(案号:)
□3.执行阶段(案号:)
有无财产担保
□1.无;□2.有
担保金额(元:)
担保形式:□1.抵押;□2.质押;□3.留置;□4.其它
债权形成基本情况(包括但不限于债权形成的时间、原因、过程等)
签字(盖章):
债权申报日期:年月日
补充申报的债权金额
费用
不超过12000元(含本数)的
100元/件
超过12000元但不超过300万元(含本数)的
参照《诉讼费交纳办法》第十三条规定的财产案件受理费标准收取
超过300万元的
30000元/件
说明:(1)上述费用分段计算,不累加计算。(2)补充申报人所支付的补充申报费用由管理人收取,用于支付管理人为审查和确认补充申报债权而产生的必要费用。管理人收取的补充申报费用,不纳入债务人/清算企业的财产范围。(3)如补充申报人拒不支付补充申报费用的,管理人有权拒绝审查和确认其债权。