四川瑞邦农业开发有限公司 “5·28”一般农机翻车事故调查报告

2023年5月28日下午14时10分许，四川瑞邦农业开发有限公司驾驶员马*俊驾驶联合收割机在西充县义兴镇敬二垭村收割小麦返回卸粮途中发生一起农机翻车事故，致1人死亡，直接经济损失约70万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《农业机械安全监督管理条例》等法律法规的规定，经县人民政府授权，2023年6月1日，县应急管理局成立了以局长为组长，县应急管理局、县农业农村局、县公安局和县总工会等相关人员参加的四川瑞邦农业开发有限公司“5·28”一般农机翻车事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面开展事故调查工作。同时，邀请县纪委监委、县检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过周密细致的现场勘察、调查取证、查阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况。认定了事故性质和责任，同时，事故调查组对相关责任单位、责任人员提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位、事故联合收割机及人员伤亡情况

（一）事故单位相关情况

事故单位为四川瑞邦农业开发有限公司，该公司成立于2017年3月27日，注册资本壹仟万元整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为陈*，公司注册地址位于四川省南充市西充县安汉大道四段128号商会大厦1209室、1210室，农业种植基地位于西充县义兴镇敬二垭村，经营范围为农作物、蔬菜、水果的种植等，统一社会信用代码为91511325MA62DLB32N，在有效期内。2020年10月1日，四川瑞邦农业开发有限公司与西充县义兴镇敬二垭村村民委员会签订了《农村土地经营权流转（出租）合同》，租赁期限为2020年10月1日至2028年10月1日。

（二）事故联合收割机相关情况

事故联合收割机是四川瑞邦农业开发有限公司于2021年10月29日购买，注册日期为2021年12月7日，车牌号为川13D0038，为沃得牌履带自走全喂入式谷物联合收割机，类型为农业机械，发动机型号为4G33V16-118G31G，产品型号为4LZ-6.0EK，工作幅宽为2200mm，发动机额定功率为86.8KW，出厂编号为ZRLKD358761，准乘数为1人，生产企业为江苏沃得农业机械股份有限公司。经调查核实，事故联合收割机的年检有效期至2022年12月7日，事故发生时已脱检5个多月。

（三）事故伤亡人员相关情况

事故死亡人员马*俊，男，汉族，55岁，家住四川省西充县原中岭乡上坊寺村，系四川瑞邦农业开发有限公司联合收割机驾驶员，于2023年4月10日入职，但未与该公司签订劳动合同，只是达成了口头用工协议。经“四川一体化平台”“四川农机安全监督管理信息系统”查询核实，马*俊在事故发生前未取得联合收割机驾驶证。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

据调查，根据四川瑞邦农业开发有限公司副总经理贾*前期的工作安排，2023年5月28日上午，马*俊在基地操作旋耕机耕地，中午12时许耕完地收工回到公司种植基地，和工友们一起在食堂吃中午饭，期间未饮酒，下午13时许，马*俊根据工作安排准备开联合收割机去收割小麦，因不知道小麦地的具体位置，由工作人员王*兵带路前往，抵达后就独自一人操作收割机收割小麦，公司货车司机蒲*龙在13时50分许驾驶货车到小麦地上边的水泥公路上接应马*俊，马*俊在收割好第一车小麦后上机耕道卸小麦到蒲*龙的货车上，然后又继续回地里收割剩余的小麦，下午14时10分许，马*俊在收割完第二车小麦沿机耕道往货车停靠处行驶途中，收割机侧翻到高约1.1米的麦地里，马*俊向车辆右侧（机耕路往货车停靠处方向）跳车后摔倒，因头部卷入旋转的履带边缘受伤，致当场死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，在附近捡小麦的村民王*国看见后随即跑到水泥公路上告诉了货车驾驶员蒲*龙，蒲*龙立即向公司管理员贾*和工作人员王*兵进行了电话报告，王*兵赶到后拨打了“120”“119”等急救电话，后马*俊经“120”急救医生现场确认已当场死亡。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，四川瑞邦农业开发有限公司与马*俊家属已于2023年6月3日达成赔偿协议，双方已签字生效，未造成大的社会影响。

三、应急救援评估

事故发生后，县农业农村局、县应急管理局、义兴镇人民政府、义兴派出所在接到事故报告后第一时间启动应急预案，相关人员立即赶赴事故现场采取了相应的应急措施，说明应急响应、应急联动及时，调度指挥有效；从初步查明伤亡情况、处理过程、善后工作、舆情控制、宣传报道等工作看，说明应急处置总体有序，控制有效。

四、事故现场勘验情况

事故发生后，县农业局农机监理站及时到事故现场进行事故勘验，据勘验，事故机耕道（坡度约5°）离小麦地高度约1.1米（路高、地低），宽约2.6米，道路中间有矮茎杂草，道路两旁有1至2米的芭茅（别名：芒草）。由于事故发生地要进行农业生产，2023年6月8日，四川瑞邦农业开发有限公司用挖掘机将事故收割机转移至事故发生地上边公路旁的空地上，后经县农机监理站现场勘验，因事故收割机侧翻，润滑油泄漏，导致发动机受损，无法正常使用。2023年7月14日，四川瑞邦农业开发有限公司委托义兴镇庞*勇对事故收割机的发动机进行维修处理，2023年8月4日，县应急管理局、县农机监理站、四川瑞邦农业开发有限公司共同邀请农机驾驶员王*荣对事故收割机进行了现场测试，经确认，事故收割机可以正常行驶，收割机转向、制动系统无明显异常。

五、事故原因及性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

联合收割机驾驶员马*俊安全意识淡薄，违反《农业机械安全操作规程》，在未取得联合收割机驾驶证的情况下，驾驶联合收割机进行收麦作业，因联合收割机操作不当导致车辆侧翻致事故发生。以上是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

四川瑞邦农业开发有限公司安全生产主体责任落实不到位。对从业人员安全教育培训不到位，对事故隐患排查治理不到位。以上是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

事故调查组认定四川瑞邦农业开发有限公司“5·28”一般农机翻车事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）对相关责任人的处理建议

马*俊：四川瑞邦农业开发有限公司联合收割机驾驶员，安全意识淡薄，违反公司制定的农业机械安全操作规程，在未取得联合收割机驾驶证的情况下，驾驶联合收割机进行收麦作业，因联合收割机操作不当导致车辆侧翻致事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条相关规定，对事故发生负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）对相关责任单位的处理建议

四川瑞邦农业开发有限公司：安全生产主体责任落实不到位。一是对从业人员安全教育培训不到位。安全教育培训流于形式，未建立安全生产教育培训管理制度，未按规定对联合收割机驾驶员马*俊开展“三级”安全教育培训。二是对事故隐患排查治理不到位。公司未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度；马*俊未按照《拖拉机和联合收割机驾驶证管理规定》（农业农村部2018年第1号令）第七条相关规定取得联合收割机驾驶证；事故联合收割机的年检有效期至2022年12月7日，事故发生时已脱检5个多月，未按照《农业机械安全监督管理条例》第三十条规定进行定期安全检验。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，对事故的发生负有主要管理责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项给予相应的行政处罚。

七、事故防范措施和建议

事故各相关单位要认真吸取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管。

（一）四川瑞邦农业开发有限公司要认真落实企业安全生产主体责任。一是要进一步完善安全生产各项规章制定和操作规程；二是要加强从业人员安全教育培训，提高安全意识；三是要认真开展生产安全事故隐患排查治理工作，加强风险管控，及时消除安全事故隐患。

（二）县农业农村局要深刻吸取“5·28”农机翻车事故教训。一是要组织召开事故分析会，分析事故原因，总结经验教训，进一步组织开展全县农机驾驶员安全生产教育培训，尤其要求驾驶员增强法制观念和安全生产意识，熟悉和掌握安全生产规章制度及农机安全操作技能；二是要组织开展一次全县范围内的农用车辆、农用机械专项大排查，建立完善农机和农机驾驶员档案、台账；三是要加强对跨区域作业农用机械的安全监管；四是要进一步加大执法力度，严厉打击无证操作农机等违法行为。